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                索引号:07312/2016-39824 文号:株政发 〔2016〕 21号 统一登记号:ZZCR—2016—00021
                公开方式:政府网站 公开范围:面向社会 信息时效期:2021-11-23
                签署日期: 登记日期:2016-11-30 所属机构:彩神网法制办
                所属主题: 发文日期:2016-11-30 公开责任部门:彩神网法制办

                ZZCR—2016—00021

                彩神网文件

                株政发 〔2016〕 21号

                彩神网关于印发《彩神网整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》的通知

                 

                 

                 

                 

                 

                各县市区人民政府、云龙示范区管委会,市政☆府各局委办、各直属事业单位:

                   现将《彩神网整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》印发给你们,请认真组织实施。

                 

                彩神网

                2016年11月23日


                彩神网整合城乡居民基本医疗保险制度实

                 

                   为加快推进我市城镇居民ζ基本医疗保险和新型农村合作医疗(简称“城镇居民医保和新农合”)整合工作,根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)、《湖南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(湘政发〔2016〕14号)精神,结〗合我市实际,制定本实施方案。

                一、总体要求

                   按照“整合管理职能、统一覆盖范围、统一筹资政∴策、统一保障待〖遇、统一医保目ω 录、统一定点管理、统◤一基金管理”的要求理顺城乡居民♂医保管理,优化职能配置和机构设置,加快完成职能、机构、人员和基金的整体划转,建△立统一的城乡居民医保制度,推进城乡居』民医保制度更加完善,保障更加公平,管理服务更加规范,医疗服务更加高效。

                二、整合工作内容及时限

                   市、县市区各职能部门,按照“编随事走,人随编走”的原则做好机构设置和人员编制调整工作。

                  (一)整合职能

                  1. 整合行政管理▂职能。将市、县市区城镇居民医保、新农合管理职能整合到同级人力资源社会保障部门。

                   2. 整合经办职能。将市、县市区新农︾合经办职责划转至同级人力资源社会保障部门。

                   (二)整合机构设置

                   1. 市卫生计生】委新农合行政管理职责划转后,市人力资源社会保障局要明确相应的内设机构履行城乡居民医保的行政管理职责。市新型农村合∩作医疗管理办公室成建制划转至市医疗保险处」。

                   2. 各县市区卫生计生部门新农合行政管理职责划转后,县市区人力资源社会保障局要明确相应的内设机构履行城乡居民医保管理职责。

                各县市区要在城镇居民医保经办机构和新农合经办机构的基础上,整合成立城◥乡居民医保管理服务中心,为全额拨款事业单位,归口同级人力资源社会保障部门▲管理。县级城乡居民医保管理服务中心编制配备由县市区本部和派驻乡镇专职审核人员两部▆分组成:县级城乡居民医保管理服务中心本部配备的编制,由县市区人力资源社会保障部门█商同级机构编制部门,从原有医保经办机构和新农合机构编制中划转,并不得突破原有机构编制总量◣;各乡镇配备专职△审核员编制1名(从原新农合专职审核员编制中划转解决),作为县级城乡居民医保管理服务中心派驻乡镇的专职审核员。

                   3. 乡镇(街道)可在规定的限额内设置城乡居民医保管理服务站,也可与其他站所综合设置,实行县乡(街道)共管,以乡镇(街道)管理为主的体︻制。乡镇(街道)城乡居民〓医保管理服务站工作人员,除县级城乡居民医保管理服务中心派驻的专职审核人员以外,乡镇(街道)可在核定的事业编制内调剂配备适应工作№需要的人员。各级城乡居民医保管理和经办机构的工作人员,除按规定∮划转外,若有空余编制,必须严格按照岗位需要,从机关和全额拨款事业单位中选调或公开√招录,医疗专业◆人才可从医疗卫生机构选调。

                  (三)整合政策制度

                   1. 统一参保范围。城乡居民医保覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民,具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校学●生以及国家和省、市规定的其他人员。

                   2. 统一筹资政∴策。城乡居民医保实行政府补助和个人缴费相结合的筹资方式,参保居民按规定交纳基本医疗保险费,享受相应的基本医疗保险待¤遇。根据湘政发〔2016〕14号文件要求,2017年,我市城╳乡居民医保筹资标准不低于570元/人(其中个人缴费不低于150元)。2017年以后年度缴费标准按省里的筹资政策予以调整执行。有条ξ件的乡镇(街道)、村集体和用人单位可卐对居民及职工供养的直系亲属给予缴费补助,对特困人员参加城乡居民医保的个人缴费部分,通过医疗救助等渠道全额资助,对纳入低保对象参加城乡居民医保的个人缴费部分,通过医疗救助等渠道给予♀补贴,对已经建档立卡※但没有纳入低保对象的农村贫困人口参加城乡居民医保的个人缴费部分,通过财政补助的渠道给予补贴。

                   城乡居民医保实◥行年缴费制度,居民以家庭、在校学生以学校为单位整体参保。每年的8月1日至12月31日为下一年度的参保缴▓费期。为平稳过渡,2017年参保缴费期安排为2016年10月1日至2017年2月28日。

                各县市区人民政府负责城乡居民医保参保筹资工作,筹资工⊙作完成情况纳入市对县绩效考核,实行“一票否决”。城乡居民医保政府补助纳入同级财政年度预算安排,应当及时、足额拨付到位。明确乡镇(街道)、村(社区)和各类学校组织居民参保缴费的工作责任,按缴费人数以不低于每人每年3元的标准安排代办工作的劳务费,纳入财↘政预算。

                   3. 统一保障待遇。职能和人事编制在整合后至2016年12月31日,城镇居民和新农合政策并行运行,不得变更政策,新型←农村合作医疗卡(证)暂继续使用,确保城乡居民参保缴费和就医报销不受影响。2017年1月1日起,城乡居㊣民医保按省里制定的新政策执行。做好城乡居民医保与大病保险、医疗救助制度的衔接,城乡居民医保制度启动实施后,设置一年过渡期。按照“总体水平不降】低”的原则,妥善处理好原城镇居民医保、新农合与城乡居民医保差异导致的个案问题。

                   完善城乡居民医保门诊医疗保障政策,兼顾普通门诊和门诊大病医疗需求,按照城乡居民医保基金当年筹资总额15%左右的比例,建立←门诊医疗统筹基金。具体管理办法由○市人力资源社会保障局根据湖南省相关要求另行制定。

                   4. 统一医保目录。从2017年1月1日起,执行全省统一的目录,新版湖南省基本医疗保险↓药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录建立⊙之前,我市继续执行现行城镇基本医疗保险和新农合相关目录,待新版目录出台后按新版目录执行。

                   5. 统一协议管理。将原城镇居民〗医保和新农合定点医疗机构,整体纳入城乡居民医保协议管理范围。各级医疗保险经办机构对城乡居民医保定点医疗机构进行全面考核和评审,对不符合条件的医疗机构暂停或终止其服务协议。统一城乡居民医保协议医疗机构管理办法,强化服务协议♂管理,建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。

                    6. 统一基金管理。整合城镇居民医保基金和新农合基金,建立城乡居民医保基金。建立城乡居民医保基金过程中,各县市区人民⌒ 政府要安排好对本行政区域内城镇居民医保基金和新农合基金进行审计,并出具☆审计报告,对存在基金缺口的,按原隶属由同级财政部门予以补足,整合期间两项基金不得调剂使用。城乡居民医保基金纳入财政专户,实■行收支两条线管理,执行社会保险基金财务制度和会计制度,按年度编制城乡居民医保基金收支预算和决算报告,严格执行预决算制度及基金监督制度。人力资源社会保障部门要对基金的收支管理和基金运行情况进行监督检查,定期公〓布基金筹资、使用和结余ㄨ情况;财政、审计部门要按照各自职责,对城乡居民医保基金的收支、管理情况实施监督;市、县市区人民政府要成立由≡政府部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民、专家学者等参加的城乡居民医保监督委员会,对基金的使用和管理实施社会监督;成立城乡居民医保咨询专家委员会↘,实行医疗保险重大问题专家咨询、评估制度。

                  (四)整合信息系统

                   1. 整体移交,并行运行。各县市区的新农合信息系统整体移交给同级人力资源社会保障部门,在整合过渡♂期内,新农合信息系统与城镇居民医保信息系统并行运行。

                   2. 搭建硬件平台。根据新农合与城镇居民医保信息系统建设和运行情况,统筹考虑城乡居民医保整合后,全市300多万参保人员管理和经办业务的▲工作需要,制定网→络平台建设方案。市人力资源社会保障局要根据省人力资源社会保障厅对城乡居民医保信息系统的统一规划,完成硬件▂设备招标采购,搭建好城乡居民医保信息网络平台。

                   3. 保障数据安全。系统移●交前,所有业务系统都要做好完整备份,连同备份日志由移交双方进行异地多处存储。各县市区停用的系统一律不得删除、修改有关数据,要存@档备查。系统移交后,要加强系统安全管理,做好数据库日常备份,切实加强数据库管理和系统权限分配,数据库系统密码要实现两个人以上分段保管,严禁未经授权直接访问后台数据库和前台修改〓相关业务政策数据,切实保障系统和数据安々全。

                   4. 确保平稳运行。各县市区城乡居民医保经办机构应抓住城乡居民医保制度整合的契机,在2017年参保筹资过程中@ @ ,认真核实和规范参保人员个人信息,确保个人信息完整、准确,避免ξ 重复参保。在整合过渡期内,做好系统对接工作,保障网络互联互通、系统运行平稳,确保系统整合后各项♀业务平稳过渡和城乡居民医保制度平稳运行。

                   5. 完善网络平台。各级财政部门要加大资金投入,确保按照技术标准统『一、基础资源共享、数据向上集中、服务向下延伸的要◇求,完善计算机网络平台建设,实现信息系□统全市统一,业务数据全市集中,协议药店、定点医院及异地就医全面联网结算。

                三、提升服务效能

                  (一)提高统筹︼层次。城乡居民医保按照全省统一政策、市级统筹、分级经办的模式管理。城市各区实▓行“基金市级统筹、业务区级经办”的管∮理制度,县市实行“基金预算管理、风险调剂”的管理制度。市本级医疗保险经办机构负责编制基金预算、基金统筹管理、基金结算和经办》监督指导等工作;城市各区医疗保险经办机构负责基金筹集、补助申请、参保登记、信息修改、人员异动、基金征缴、医疗机构管理和医疗费用管理等业务;县市医疗保险经办机构负责经办辖区内城乡居民医Ψ 保所有业务。建立№城乡居民医保市级风险调剂金制度,按照年筹资总额5%筹集。根据我市经济发展状况、医疗服务水平、费用▃控制指标等因素,科学制定基金管理办法和考核标准,明确县市区人民政府的管理责任,发挥医▅保管理和经办机构的积极性和主动性。

                  (二)完善就医管理制度。实行住院首诊、双向转诊、基层门诊的就医管理制度。按照“保障医疗待遇,方便群众就▲医”的原则,在县市区人民政府的指导下,由乡镇人民政府(街╱道办事处)组织辖区内的城乡居民自主选择统筹区内一家具备住院条件的协议医疗机构作为首诊定点医院,参保人∞员患病时首先在首诊定点医院就诊。首诊定点医院』每年确定一次,一个年度内不变。因病情需要转诊的,首诊定点医院应当及时办理转诊。专科医院可收治专科病种的患者。

                建立以乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、村卫生室为依托的门诊统→筹制度,适当保障参保人员的门诊医疗;参保人员在乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、村卫生室的合规医疗费纳入门诊统筹范围,发挥基层∏医疗机构的“守门人”作用。

                深化以总额预付制为基础的医保付费方式改革,实行以按人』头付费为主,其他付费方式为补充的复合支付方式。

                具体管理办法由市人力资源社会保障部门商卫生计生部门和财政部门另行制定。

                  (三)推进异地就医○结算。实行∮全省统一的异地就医即时结算政策,建立市级结算平台和异地就医结算周转金制度。做好医疗保险关系的转移接续工作,实现全省范围↘内就医即时结算。按照国家统一部署,做好跨省异地就医即时结算工作。

                四、基金和资︽产档案移交

                   (一)基金移交(含大病保险基金)。各县市区将新农合基金档案资料、基金报表以及历年累计结余数、基金财务数据、软件〓等移交给同级人力资源社会保障部门,移交前经办机构对各协议医疗机构进行全面结算,财政、审计部门予以监督。审计∏部门按要求对新农合基金进行全面审计,出具审计报告,若发现基金存在问题,原经办管理单位负责整改到位。新农合基金移¤交同级人力资源社会保障部门管理,将新农合基金专户与城镇居民医保基金专户归并为城乡居民基本医保专户(财政专户、收入户、支出户)。在整合期间新农合基金和城镇居民医保基金都不得新开设基◣金专户,所有基金均存入国有控股银行。

                  (二)固定资产移交。市、县◣市区卫生计生部门将新农合所属的固定资产登记造册,移交给同级人力资源社会保障部门,财政部门予以监督,并做好资产划转,审计部门做好各类资产↑的审计工作。

                 (三)档案及其他资产移交。新农合历年的政策文件、文书档案(包括纸质和电╲子文档、已存档的历年文件和相关资料,提交归档文件清单);历年财务会计凭证、账册和印鉴等财务资料ω,新机构々运行后,原所有印鉴交由同级人力资源社会保障部门封存;交通、通讯、电脑等办公设备设施物品,项目和工作经∞费等均由卫生计生部门移交同级人力资源社会保障部门管理。

                五、加强组织领导

                   (一)加强统筹№协调。全市整合工作由市整合城乡居民基本医疗保险制度协调小组统一组织领导。各县市区要参照成立相应领导机构,及时研究解决整合工作中的具体问题。

                  (二)明确卐责任分工。各县市区人民政府、各有关部门要各司其职,密切配合,协同推进,确保整合城卐乡居民医保制度工作顺利进行。

                  1. 机构编制部门负责管理和经办职能调整、机构编制划转工作,根据整合后管理和经办工作的需要,合理设→置机构。  

                  2. 发改部门负责整合工作与经济社◆会发展规划相关事项的协调和衔接。

                  3. 民政部门负责城乡低保对象身份确认及其参保缴费的资助工作,做好城乡医疗救助制度与城乡居民↙↙医保制度的对接工作。

                  4. 财政部门负责新农合基金移交监督和纳入↑财政专户管理,统一补助资金渠道,安排参保补助资金,做好管理和经办工作的经费保障工作。

                  5. 人力资源社会保障部门负责整合工作的组织⌒实施,以及新农合职能、机构、人员、基金、资产、档案、数据资料、信息系统等接收工作。

                  6. 卫生计生部门负责做好医药卫⌒生体制改革,以及新农合职能、机构、人员、基金、资产、档案、数据资料、信息系统等移交工作,分门别类造出清册。

                   7. 审计部门负责做好城镇居民医保『基金和新农合基金的√整合审计工作,以及新农合管理经办机构的资产审计工作。

                  (三)加强经费保障。各县市区人民政府要整合相关资源,安排必要㊣ 经费,确保整合城乡居民医疗保险制度工作顺利进行。

                  (四)严肃整合纪◥律。制度整合期间,除国家、省另有要求外,暂停出台新的调整基金用途的政策和措施;严格医保基金管理,严防基金“跑、冒、滴、漏”;严明财经纪律,严禁★突击花钱,严防国有资产流失;严明组织人事纪律,不得擅自⊙增减编制、新增人员、突击调整提拔干部。监察、编办、财政、审计等部门要对制度整合及所有移交工作全程监督,定期开展专□项督查,此项工∞作按照省绩效评估的要求,对各县市区人民政府进行绩效考核,对工作不力、进度缓慢的县市区一律问责。

                  (五)做好舆论宣传。要坚持正确舆论导向,大力宣传整合城乡居民医保的重要意义、制度整合ㄨ后的具体政策和经办服务流程,及时准确解读政策,妥善回应公众关切,合理引导社会预期,努力营造整合城乡居民医保制度的良好氛围。

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